II. Accidents laborals: no és “mala sort”
Com dèiem en l’entrada anterior… L’idea general entre treballadors i empresaris o directius és que els accidents són producte, majoritàriament, de l’excés de confiança, les distraccions, la mala sort… Però, què n’opinen els experts?
Els experts han anat desenvolupant diferents teories al llarg dels últims 80 anys. Citem, sense ser exhaustius, algunes d’elles:
- H. W. Heinrich i la teoria del dòmino.
- Els Human Factors: l’error humà, posteriorment modificada per Dan Petersen per donar lloc a la teoria d’accident/incident
- Una visió col·lectiva (el model emmental) proposada per Reason.
Heinrich va publicar el 1931 Industrial Accident Prevention, A Scientific Approach. Hi detallava una descoberta empíric, la Llei d’Heinrich, que deia que al lloc de treball per cada accident amb lesions greus, es donaven prop de 30 accidents amb lesions lleus i 300 incidents que no causaven lesions. Assegurava que el lloc de molts accidents comparteixen causes comunes, actuant sobre els incidents, que són els habituals, i que aquests podien evitar els accidents amb lesions. Heinrich estableix que els accidents ocorren per causes tècniques i/o per causes humanes, però, majoritàriament, pel que ell anomena actes insegurs (per tant, es tracta d’una cosa “individual”). Va proposar una “seqüència de cinc factors”, cadascun actuant sobre el següent de manera similar a com ho fan les fitxes de dòmino, que cauen una sobre l’altra, i que es mostra a continuació:
- Antecedents i entorn social;
- Decisió del treballador;
- Acte insegur unit a un risc mecànic i físic;
- Accident,
- Dany o lesió.
Heinrich va proposar que, de la mateixa manera què enretirant una fitxa de dòmino de la fila s’interromp la seqüència de caiguda, eliminar un dels factors evitaria l’accident i el dany resultant, sent la fitxa la retirada de la qual era essencial, la número 3. Per arribar a aquesta conclusió va estudiar milers d’informes d’accidents, però aquests contenien només la versió dels supervisors, que generalment culpaven als treballadors sense elaborar una detallada investigació de les causes radicals. En descàrrec seu, Heinrich instava els empresaris a ser molt estrictes en el control dels riscos per a reduir la sinistralitat. Així considerava que la seguretat començava amb “eines segures, màquines segures, processos segurs i un medi ambient segur” i considerava que el control dels actes insegurs era responsabilitat de l’empresa perquè “aquests actes tenen lloc en el marc del treball que la direcció ha creat i dirigeix”.
La teoria dels Human Factors considera que “l’error humà” és la causa visible, però que aquesta causa visible es deu a tres grups de causes subjacents:
- Sobrecàrrega
Es pot descompondre en la natural capacitat del treballador, entrenament i estat mental o concentració, i incidència de fatiga estrès i condició física respecte a la càrrega laboral assignada. Aquest balanç està també condicionat per Factors Ambientals (soroll, temperatura, il·luminació, font de distraccions, etc.), Factors Interns (problemes personals, estrès emocional, preocupacions, etc.) i Factors de Situació (novetat de l’activitat, instruccions poc o gens clares, nivell de risc).
- Respostes inadequades i incompatibilitats
Ignorància dels possibles perills, incompliment de procediments de seguretat establerts, bloqueig o anul·lació de sistema de protecció, incompatibilitat ergonòmica amb l’aparell o estació de treball (grandària, força requerida, alçada, etc.).
- Activitats inapropiades
Realització de tasques sense la formació requerida, o valoració errònia del grau de risc, la síndrome de Superman (It won’t happen to me!!).
En aquesta teoria l’element col·lectiu ja forma part de la causalitat de la sinistralitat, que segueix el principi de la multicausalitat.
Una tercera teoria (que no és l’última) considera l’accident com un fenomen social. I per explicar-ho, anem a acudir al formatge emmental, enveja per a moltes rates i ratolins.
Figura 1
Figura 2A
Figura 2B
Aquesta teoria que intenta explicar la causalitat dels accidents està també a la base de les anàlisis de riscos (risk analysis) i la gestió del risc (risk management). Com podem veure (a la Figura 1) podem distingir dos grans tipologia d’errors: els errors latents i les fallades (o errades) actives. Dins dels errors latents tenim les decisions errònies dels directius, les deficiències de comunicació o interpretació per part de comandaments intermedis i gestors i la pròpia psicologia o condicionament previ de cada treballador. Aquests errors estan amagats, dorments, durant setmanes, mesos i fins i tot anys fins que la seva no correcció condueix o contribueix a l’accident.
Dins de les fallades actives tenim els comportaments insegurs del treballador i l’ús inadequat o l’abandonament dels elements de protecció propis o la modificació o anul·lació de les proteccions de les màquines amb què treballa, i són els visibles, aquells lligats directament a l’accident. Tots aquests errors es representen com forats a les diferents làmines de formatge. Aquests forats no son fixos, canvien temporalment tant en grandària com en posició, però poden momentàniament alinear-se permetent una trajectòria d’oportunitat a l’accident.
Finalment, només faltaria esmentar el model Functional Resonance Accident Model (FRAM) de Hollnagel, 2004, un model de major complexitat que els citats en aquesta entrada i que es pot considerar el primer intent de modelitzar els accidents sota unes coordenades tridimensionals, lluny dels models lineals o seqüencials esmentats. En aquest FRAM es reconeixen diferents factors o forces (éssers humans, tecnologies, condicions latents, barreres) que no es combinen de forma simple.
De tot això es desprèn una evolució des del punt de vista individual (treballador) al punt de vista col·lectiu, social (l’organització). Des de la “mala sort” o el “destí” (quin disbarat!!) a les fallades d’organització, formació o interacció home-màquina o tecnologia. Finalment, s’ha passat dels inicials models lineals, que suggerien que un factor portava a un altre i aquest a un altre fins a culminar en un accident, a models complexos no lineals que hipotetitzen l’actuació concurrent de múltiples factors, que per la seva influència combinada, porten l’accident.
Conclusió
Els accidents són fenòmens causats per errors comesos per moltes persones, però els danys a la salut que provoquen solen concentrar-se en una o molt poques persones. Dit d’una altra manera, en el nostre àmbit els accidents acostumen a ser de caràcter individual però tenen una arrel clarament col·lectiva. Per tant, és tota la organització la que s’ha d’implicar en la gestió i en la reducció de la seva incidència i en la mitigació dels seus efectes ja que el risc “0”, obvi és dir-ho, no existeix.
PD: Recupera ara el paper i mira les tres causes que va marcar al principi de l’article. Segueixes pensant que són les mateixes? Ha canviat alguna cosa (o molt) la teva perspectiva? En ambdós casos recordem) que som individus i que hem d’empènyer a la nostra organització a gestionar el tema de manera col·lectiva.
- Document d’interès: “Reviewing Heinrich.Dislodging Two Myths From the Practice of Safety”.By Fred A. Manuele
