Comentarios virus-lentos (16): Ebola: guerra de cifras, cifras de guerra.
Hace más de seis meses desde que la primera alarma de Ébola saltó y la crisis no ha dejado de ir escalando en su gravedad. El número de casos en los países más afectados, Liberia y Sierra Leona no deja de crecer y las perspectivas pueden ser peores si no se destinan suficientes recursos. El sentido de la urgencia se ha desatado. Vamos a discutir un poco sobre las cifras y proyecciones futuras.
La fuente autorizada de los casos de Ebola es la Organización Mundial de la Salud (OMS), donde descansan las estrategias de salud humana global (recordemos, sin embargo, el lema One world, one health; la salud de los animales también es nuestra, las enfermedades de los animales también pueden ser nuestras). Sin embargo la misma OMS indica que sus cifras son «vast underestimates» y que el número real de casos es de 2 a 4 veces mayor, ya que muchos casos no se detectan o no se informan.
Gráfica de casos «oficiales» (confirmados, probables y sospechosos). El número real de afectados sería de dos o tres veces superior.
Con estas limitaciones se puede hacer un cálculo de la presencia acumulada de Ebola (porcentaje de población infectado hasta ahora, finales de septiembre) en Liberia y Sierra Leona. La media en los dos países se situaría en 0,05%. Si hacemos la corrección sugerida por la OMS nos iríamos a 0,15% (1 de cada 600 personas). Y recordemos ahora que el número de casos estimados crece de forma casi exponencial.
Gráfica que muestra la evolución de los casos los últimos meses. La pendiente se hace bastante inclinado las últimas semanas.
La OMS informa que la tasa reproductiva de la enfermedad o, si se quiere, el número de casos que genera un nuevo caso, o más aún, cuántas personas (familia, amigos, compañeros) se infectarán con un nuevo infectado es de 1, 51 en Liberia y 1,38 en Sierra Leona. Si uno hace cálculos sencillos se dará cuenta de que siempre que el valor de este índice esté por encima de «1» la epidemia estará fuera de control, no se estará disminuyendo. Y con los valores actuales doblamos el número de afectados cada mes en Sierra Leona y cada 3 semanas en Liberia. Evidentemente cualquier acción intensa por parte de la comunidad internacional puede hacer cambiar este números.
La CDC ha hecho un modelo matemático-epidemiológico para estimar el impacto potencial futuro de la epidemia. Este modelo ha sido puesto a prueba a partir de los datos de los últimos meses (abril-agosto) y por ahora lo está «clavando», es bastante exacto (ver Figura A). Todo modelo de este tipo plantea una serie de escenarios, en función de las decisiones tomadas y de la relaciones entre ellas, que van desde el peor caso (worst case) hasta el más benevolente. Pues bien, en el peor caso, asumiendo que no tomamos ninguna medida, o ninguna medida correcta, y corrigiendo la sub-estimación de casos que avisa la OMS, el número de casos en Liberia y Sierra Leona llegaría al 1,4 millones a finales de Enero de 2015 (ver Figura B). La población de los dos países suma cerca de 10 millones de personas, por lo tanto 1 de cada 7 estaría, o habría sido, infectada, un 14% de la población total. Llevamos estas cifras en nuestro país.
Figura A. Compració entre los datos predichas por el modelo y los datos epidemiológicos «reales»»
Figura B. Evolución de la epidemia en función de que la toma de medidas efectivas se retrase un mes o dos meses. La escala de nuevos casos es por día..
Ahora, a finales de septiembre, El ébola se ha convertido ya en la principal causa de mortalidad en Liberia. La OMS estima la tasa de mortalidad de la epidemia en el 70%; aplicando este valor en Liberia, el ébola ha causado más de 250 muertes por semana. Por comparación, las enfermedades líderes hasta el momento en aquellos lugares (malaria, enfermedades respiratorias y diarreas, causaron 140, 89 y 88 muertes por semana, respectivamente). Y no quiere decir que hayan menguado, el cuadro que hay que retener es que hay una causa de novo que dobla en mortalidad en las causas infecciosas clásicas de mortalidad; no hay vasos comunicantes, en definitiva en Liberia esta muriendo mucha más gente y las proyecciones son de expansión de estos valores.
Por otro lado tenemos una estimación más conservativa que habla de 20.000 casos a primeros de Noviembre, hecha por la propia OMS, por el WHO Ebola Response Team, a partir de los datos clínicos y epidemiológicos de un grupo de pacientes en los nueve primeros meses la epidemia. Este estudio, sin embargo, tiene más de explicativo que de proyectivo. Así, desmiente dos mitos en base a la información pasada; las mujeres no se infectan más que los hombres para dedicarse más a cuidar de los enfermos, cuando se manejan grandes cifras la relación es 50:50. En segundo lugar, que esta epidemia no tenga precedentes no se debe al virus; la sintomatología clínica, la transmisibilidad del virus, el período de incubación, la tasa reproductiva o de propagación es comparable a la de otras epidemias. Lo que la hace diferente es el lugar donde se ha desatado, probablemente por factores humanos: zonas más pobladas, movimiento trans-fronterizo muy intenso de personas, sistemas sanitarios frágiles, y adopción tardía y quiebra de medidas de control. El estudio sitúa la mortalidad al 71%, una tasa que baja al 64% si hablamos de pacientes hospitalizados lo que significa que incluso en estos países, y en la situación actual, el cuidado de enfermos en los hospitales tiene un efecto positivo. Sin embargo, si no se toman medidas «efectivas» el estudio vislumbra un futuro de miles de casos y muertes semanales. De hecho, si doblamos el número de casos cada tres semanas, pasaríamos de 20.000 casos a primeros de Noviembre a 320.000 casos a finales de enero, evidentemente si asumimos que todo sigue como ahora y ninguna medida tomada tiene impacto en la propagación del virus.
Uno de los problemas más serios es que trabajamos siempre con datos «antiguos». Entre que se decide la estrategia a seguir, se toman las decisiones de enviar personal, suministros y servicios, y se pone en práctica on site, en el campo, pasan semanas. Pero es que todas estas medidas se hacen sobre la base de unos datos (cuánta gente está infectada, donde, donde la transmisión está de subida o de bajada, etc) que se obtuvieron semanas atrás, en el mejor de los casos; en el peor son vagas informaciones. Por lo tanto las medidas y el alcance de las mismas «corresponden» a una situación que quizás era cierta hacía 2 meses pero que probablemente ya no lo es ahora. Y esta toma de decisiones en la niebla, hoy por hoy, es la única posible a menos que nos pongamos en el peor caso y se viertan todos los recursos para luchar contra este, adelantándonos unos meses a la enfermedad. Esto debe llevarnos a reflexionar sobre nuestros sistemas de vigilancia epidemiológica y de su capacidad de hacerse robustos y obtener datos rápidas en ambientes rápidamente cambiantes y, porque no decirlo, puntualmente caóticos en el campo. Estos sistemas requieren de mucha coordinación entre muchas organizaciones, desde el Ministerio de Sanidad hasta ONG, instituciones multilaterales, y agrupaciones de ayuda comunitaria y hacerlo en una situación de estrés es aún un reto mayor.
Los números son bastante crudos pero únicamente nos están insinuando el pesado y creciente peaje que esta enfermedad está infligiendo a la gente de los países y comunidades afectadas. Seremos realmente proactivos?
Pero esta, esta es otra historia.
• Metzer MI, Atkins CY, Santibanez S, et al. Estimating the future number of cases in the Ebola epidemic-Liberia and Sierra Leone 2014-015. MMWR 2014 Sep 23; 63 (1-14).
• WHO Ebola Response Team. Ebola virus disease in West Africa-the first 9 months of the epidemic and forward projections. N. Engl. J. Med. 2014 Sep 23.
