Comentarios viruslentos ( 27 ) : Crimea- Congo, y la ola pasó … por ahora.
Los temas y su interés suben y bajan, hasta salir de escena finalmente. Yo no lo haré aún y si bien Crimea Congo ya no ocupa las páginas de los periódicos le dedicaremos una segunda, y por ahora última, entrada en el que recogeremos algunas lecturas, e ideas de las mismas, sobre la epidemiología, potencial distribución del virus de la fiebre hemorrágica de Crimea Congo (en adelante VFHCC) en España y Cataluña, patogenia y afectación a sistemas de salud. Todo un patchwork… no espere una unidad de estilo si no pinceladas para esbozar el cuadro…o malpintar una pared.
Imagen: Hyalomma lusitanicum. Crédito: Mundo Natural Faluke.
Retal 1: Podían haber hecho mucho más…y mejor. Comencemos con lo recomendó el propio Ministerio de Sanidad en 2011 que había que hacer:
- Abordar de forma integral y multidisciplinar la vigilancia y control del virus de la FHCC en España. Para ello se debe reforzar la coordinación a nivel local, autonómico y nacional entre los sectores de salud humana, animal y ambiental.
- Establecer un protocolo que defina la vigilancia y manejo de la enfermedad por virus de la FHCC en humanos en España en función de la circulación del virus. Debe hacerse vigilancia activa de la enfermedad en humanos en aquellas áreas en las que se identifique el virus con el fin de detectar posibles casos y limitar su propagación así como la exposición de personas al mismo. En la Unión Europea, las fiebres hemorrágicas víricas son de notificación obligatoria a la Red de Vigilancia Europea desde diciembre de 1999 y en España se está en proceso de revisión de la vigilancia de estas enfermedades.
- Realizar una investigación más profunda por parte de las autoridades oficiales competentes para determinar si hay circulación establecida del virus en España.
- Mantener una vigilancia entomológica en las áreas de riesgo de circulación viral con el fin de identificar las especies presentes y potencialmente vectoras del virus y de realizar su seguimiento y control.
- Caracterizar el virus detectado en España y desarrollar métodos rápidos y sensibles para su detección.
- En aquellas zonas donde se ha detectado el virus, se debe informar a los profesionales sanitarios para que mantengan una actitud expectante ante la eventual aparición de casos humanos y se tomen las medidas de prevención y control oportunas.
- Dependiendo de los resultados de la vigilancia del virus se valorará la difusión de información sobre medidas preventivas dirigida a grupos de riesgo o a población general.
- Reforzar la coordinación con otros países de la zona europea con circulación viral.
Estas recomendaciones son del 2011. ¿Qué se ha hecho? Recuerden que no es mi tema (más centrado en temáticas de bioseguridad) pero después de un rastreo por las fuentes abiertas accesibles la respuesta es «casi nada, casi cero», y lo hecho, fruto de acciones individuales. Todos los puntos implicaban un cierto gasto y algunos son los que podríamos denominar vigilancia … ir a buscar la presencia del virus haciendo muestreos de garrapatas para ver si se encuentra su genoma lo que significaría que la garrapata está infectada; recordad que una garrapata infectada lo está ya por toda su vida, y que el virus Crimea Congo tiene la capacidad de pasar de un estadio de garrapata a otra; una larva de garrapata infectada dará una ninfa de garrapata infectada que dará un adulto de garrapata infectado (es lo que se llama transmisión transestadial … entre etapas). Las muestras se tenían que analizar y por eso hacían falta unas técnicas diagnósticas, mejor validadas y esto también es tiempo y dinero. También se hubiera tenido que hacer una vigilancia serológica, bien pensada o diseñada, de la fauna silvestre pero también a los animales de producción, domésticos, como mínimo de la zona señalada, Cáceres, y limítrofes para comprobar la presencia de anticuerpos específicos en Crimea Congo que revelarían una circulación pasada del virus, y reforzarían, en función del porcentaje de prevalencia, la información de posible detección de genomas por biología molecular. Si se hubieran tenido estos datos quizás hubiera visto la necesidad de informar y «adiestrar» a los profesionales sanitarios de la zona de cuál es la sintomatología inespecífica y específica de Crimea Congo. Es normal, muy normal que si una enfermedad no está presente los profesionales puedan errar el diagnóstico o darlo demasiado tarde. Es tan normal que para enfermedades como la peste porcina clásica o la peste porcina africana, ausente de España y de Cataluña desde hace décadas, los veterinarios que serían capaces de diagnosticarla rápidamente son escasos porque todo lo que saben no lo saben por experiencia directa.
Decir que no se ha hecho nada, sin embargo, no es del todo cierto… sí hay un estudio que testó 231 garrapatas Hyalomma marginatum obtenidas a partir de bóvidos llevados a matadero por la presencia de genomas de VFHCC en Castilla León, del 2014. Todas resultaron negativas … claro que un estudio que analiza 1 garrapata, sí, lee bien, 1 de Badajoz, o 1 de Salamanca, o 4 de Ávila, no parece tener mucho criterio ni significación estadística, y los bovinos de producción están bastante lejos de las fuentes de infección silvestres.
Sí es más interesante el análisis, entre 2011 y 2013, de 681 garrapatas de las especies Rhipicephalus sp., Hyalomma lusitanicum y Hyalomma marginatum. Del total de 681, 24 dieron resultado positivos por VFHCC, todas ellas procedentes de Extremadura, y todas de la especie H. lusitanicum. Casi todas las secuencias víricas detectadas fueron idénticas, al tiempo homólogas a aquellas englobadas en genogrupo III. A este estudio se ha de añadir las 272 garrapatas recolectadas en Extremadura durante el año 2014 y que permitieron detectar 3 garrapatas positivas, que “cabalgaban” sobre un ciervo, un zorro y un bovino, respectivamente.
¿Y en humanos? Sí, también hay un estudio para detectar la presencia de anticuerpos frente VFHCC en personas de Cáceres, que dio resultado negativo, no había seroconversión.
Poco, pero apuntando a un ciclo silvestre ya establecido y por tanto potencialmente susceptible de saltar a la especie humana.
Retal 2: Estamos conectados, y los hechos de ahora tienen raíces, como mínimo, en 2010. El genoma identificado en las garrapatas positivas de Cáceres, en 2010, es muy parecido al genotipo (o genogrupo III ) circulando por África y no al genotipo IV que es propio de los Balcanes. Como también se detectó VFHCC en garrapatas de Hyalomma marginatum recogidas de pájaros migratorios en Marruecos en 2011, lo más probable es que la vía de introducción hayan sido estos pájaros, pero hace ya lustros. El incidente actual no tiene nada que ver con una aportación actual por parte de los pájaros, porque parece fuera de toda duda que hay un ciclo cerrado de infección y propagación independiente de aportaciones exteriores.
Además, análisis genéticos preliminares, de un pequeño segmento del genoma, muestran alta similitud entre las secuencias de los dos casos humanos y la secuencia detectada del VFHCC de las garrapatas Hyalomma lusitanicum desde 2010 a 2013. El círculo se cierra y se conecta.
Retal 3: ¿Todo lo que toca Crimea Congo es de grupo de riesgo 4? La contestación a esta pregunta impacta en un tema importante como es la manipulación de muestras sospechosas. Aquí hay que hacer una diferencia importante entre muestras de personas con sintomatología compatible y muestras de vigilancia activa o pasiva, garrapatas, por ejemplo, o sangre de animales como vacas, ovejas, cerdos, etc., para obtener evidencia serológica de la circulación del virus . Las muestras que razonablemente, con criterio médico, puedan contener VFHCC deben manipular en una instalación de nivel de bioseguridad 4, la máxima posible. Una vez que la muestra es procesada e inactivada puede ser manipulada en un nivel de bioseguridad inferior, niveles 3 y hasta 2. Pero esto, válido para muestras de enfermos, no aplicaría cuando buscamos el virus a garrapatas. Que recolectemos garrapatas para detectar el genoma de virus, no lleva automáticamente a considerar éstas como material de nivel 4, alta biocontención. Es necesario, en el campo, reducir la manipulación al mínimo, evitar fenómenos de aerosolización (como sería aplastar la garrapata), utilizar EPIs adecuados (mínimo guantes) y tener a mano un desinfectante para aplicarlo a menudo…y un repelente para no ser un imán. Una vez en el laboratorio, y aparte de seguir buenas prácticas microbiológicas, también, reducir la manipulación al mínimo, evitar fenómenos de aerosolización (la homogeneización de la garrapata se debe hacer en sistemas cerrados), e inactivar una fracción del homogénea, momento en el que el material se consideraría ya no infectivo. Por tanto, el cribado y análisis de las muestras de un plan de vigilancia se podría hacer, perfectamente, en un entorno de nivel de bioseguridad 3 y los estudios serológicos de la circulación del VFHCC en rumiantes y otros animales en un nivel de bioseguridad 2.
Retal 4: No demasiado transmisible pero peligroso. No hay viremia durante el periodo de incubación. Esto es importante para que una persona que no muestre síntomas compatibles NO podría, en principio, transmitir la enfermedad, y la probabilidad de transmisión será tanto más alta cuanto más nos adentramos en sus fases (fase pre-hemorrágica, fase hemorrágica, fase de resolución, algunos dicen convalecencia). Pero nada en biología es absoluto…es probable que algunos casos de FHCC se hayan transmitido por vía sexual por parte de infectados (hombres pero también mujeres) a sus parejas (mujeres pero también hombres) justo uno o dos días antes de la aparición de síntomas. Un fenómeno de baja probabilidad pero un callejón lateral de transmisión (para más detalles…clicar aquí).
Como corolario, las infecciones nosocomiales son posibles si no se hace un diagnóstico correcto y consecuentemente el personal sanitario no adopta las debidas precauciones, o bien por mal uso de los equipos de protección individual. A tal efecto, además de guantes e indumentaria adecuada, la mascarilla antipartículas FFP3 o equivalente, y gafas estancas o pantallas son fundamentales para la posible aerosolización de fluidos corporales del paciente, además de barrera física frente posible transmisión por fomites al evitar los contactos manos-boca. Como ejemplo, un estudio multicéntrico retrospectivo a 9 centros regionales turcos de referencia de Crimea Congo, en un período comprendido entre 2002 y 2014 identificó 25 infecciones laboratoriales nosocomiales confirmadas, incluyendo 4 casos fatales de un total 51 trabajadores sanitarios expuestos.
Como segundo corolario, en principio esto no debe afectar a las donaciones de sangre; por lo tanto no serían necesarias restricciones o cribado de donantes. Además, en caso de introducción del VFHCC en las donaciones, debido a las características físico químicas de la partícula vírica, es un virus envuelto, los tratamientos de los derivados sanguíneos (tratamientos térmicos) y los que se diseñaron para hacer frente al virus de la inmunodeficiencia humana (solvente-detergente, y posteriormente nanofiltración) garantizarían la seguridad de este hemoderivados. Diferiría del Zika para lo que sí se demostró algunos episodios de transmisión a partir de donaciones de sangre.
Retal 5. ¿Un médico en función de la carga viral de un infectado por Crimea Congo puede avanzar el pronóstico? En principio, y con las obvias salvaguardas específicas de cada persona, sí. Esto es lo que muestra un estudio de 2007 (para más detalles clicar aqui). Los autores apuntan a la frecuencia de las infecciones nosocomiales o dentro del ámbito familiar…transmisiones secundarias a partir de una persona infectada por la mordedura de una garrapata. Como la ribavirina, que se utiliza como recurso una vez infectado, tiene efectos collaterales severos en algunos casos es conveniente saber a quién darle y quién no… si no es necesario, no es necesario medicar. El experimento consistió en tomar un grupo de pacientes infectados y clasificarlos en tres categorías en función de la severidad de la enfermedad; fatales, graves y moderados en función de síntomas y niveles de ciertos metabolitos en sangre. Después empezaron a medir la carga viral de Crimea Congo a los infectados así como el título de anticuerpos IgM e IgG. ¿Qué conclusiones sacaron? que el número de virus en sangre, la carga vírica, era el mejor predictor. Con niveles de 1.000.000.000 copias por mililitro del virus en sangre el final siempre era fatal. Por debajo de 1.000.000 copias por mililitro del virus la persona se curaba; no se pudo encontrar un punto de corte entre casos graves y moderados. Asimismo la detección de niveles altos de IgG correlacionó inversamente con los títulos víricos, a más anticuerpos menor carga vírica lo que sugiere que estos anticuerpos podrían neutralizar los virus circulantes.
Retal 6. Una gestión integral de la distribución del VFHCC implica categorizar zonas y paquetes de acciones. Un interesante artículo de Mertens et al. 2013 hace una serie de consideraciones sobre salud pública ligadas a esta enfermedad. Para una buena gestión europea habla de clasificar los estados en función de que ocupen espacios que sean o no habitats potenciales para las garrapatas; y en función de grado de tráfico de animales con zonas endémicas. Así tendríamos 5 zonas, desde las zonas 0 que serían aquellas que no son hábitats adecuados para las garrapatas y no tienen tráfico de animales con zonas endémicas; en zonas con hábitats adecuados pero sin tráfico de animales (1); zonas donde se sabe que hay poblaciones de Hyalomma y también tráfico de animales con zonas endémicas (2); en zonas fronterizas a zonas endémicas (3) y finalmente zonas endémicas (4). En función de la clasificación, objetiva, habría que tomar uno de entre varios paquetes de medidas que van desde el paquete «no tomar medidas-no informar-no educar» (pero quizás tener las herramientas diagnósticas para VFHCC preparadas) apto para las zonas 0; a hacer vigilancia en animales, humanos y garrapatas, que sería el propio de una zona 1; a sumar a esta vigilancia, la información al personal sanitario y otro personal en riesgo, que sería el propio de una zona 2 (lo que era España hasta hace dos semanas, si cerrábamos los ojos a ciertas pruebas y estudios). La zona 3 suma a todo lo citado previamente el control de los movimientos de la fauna silvestre y la educación y entrenamiento de personal sanitario, pero también al público, de la transmisión, síntomas clínicos y medidas de protección. Y por último la zona 4, estado endémico, añade el control de las poblaciones de garrapatas, por uso de repelentes en animales, y el estudio y control de los flujos del compartimiento silvestre hacia el de animales de producción; una tarea más de gestión y control, ya que la prevención se ha visto superada. Como una zona se define como área endémica si se han reportado casos humanos, o si el virus ha sido detectado en animales o garrapatas al menos durante dos años consecutivos se puede decir que desde 2012, probablemente España era endémica. En cualquier caso, con los dos afectados este 2016 y siguiendo el criterio de los autores España ES AHORA endémica.
En resumen los episodios de transmisión del VFHCC en España son plausibles y esperables a partir de ahora porque:
- Los vectores principales de la enfermedad, Hyalomma marginatum (pero también Hyalomma lusitanicum con una distribución mucho más restringida) viven entre nosotros en la península.
- Una vez que el virus entra en un ecosistema y demuestra que se ha mantenido (y eso parece porque tenemos pruebas de presencia de 2010 hasta ahora, que ha emergido) difícilmente será «eliminado» si no se eliminan todos los huéspedes y vectores que lo sustentan. Dicho de otro modo España es endémica en VFHCC y lo será mucho tiempo.
- Las condiciones climáticas de la península son adecuadas (y quizás cada año lo serán un poco más) por el mantenimiento del ciclo epidemiológico.
- La probabilidad de infección, incluso en las zonas más proclives, debe considerarse escasa, con casos esporádicos, pero urge un serio estudio sero-epidemiológico en huéspedes amplificadores y mantenedores (de pequeños mamíferos grandes herbívoros) y de vigilancia pasiva y activa de garrapatas para confirmar no tanto la circulación del virus, si no el alcance de la misma.
Pero esta, esta es otra historia.
Bien dicho, saludos, Miguel A. Habela.