II. Accidentes laborales: no es “mala suerte”
Cómo decíamos en la entrada anterior… La idea general entre trabajadores y empresarios o directivos es que los accidentes son producto, mayoritariamente del exceso de confianza, los descuidos, la mala suerte… Pero, ¿qué opinan los expertos?
Los expertos han ido desarrollando diferentes teorías a lo largo de los últimos 80 años. Citemos, sin ser exhaustivos, algunas de ellas:
- H. W. Heinrich y la teoría del dominó.
- Los human factors: el error humano, posteriormente modificada por Dan Petersen para dar lugar a la teoría de accidente/incidente
- Una visión colectiva (el modelo emmental) propuesta por Reason.
Heinrich publicó en 1931 Industrial Accident Prevention, A Scientific Approach. En él detallaba un hallazgo empírico, la Ley de Heinrich, que decía que en el lugar de trabajo según cada accidente que causaba lesiones graves, se daban cerca de 30 accidentes con lesiones leves y 300 incidentes que no causaban lesiones. Aseveraba que el puesto de muchos accidentes comparte causas comunes, actuando sobre los incidentes, que son los habituales, podían evitarse los accidentes con lesiones. Heinrich establece que los accidentes ocurren por causas técnicas y/o por causas humanas, pero, mayoritariamente, por lo que él llama actos inseguros (por lo tanto, algo “individual”). Propuso una “secuencia de cinco factores”, cada uno actuando sobre el siguiente de manera similar a como lo hacen las fichas de dominó, que caen una sobre otra, que se muestra a continuación:
- Antecedentes y entorno social;
- Fallo del trabajador;
- Acto inseguro unido a un riesgo mecánico y físico;
- Accidente;
- Daño o lesión.
Heinrich propuso que, del mismo modo en que retirando una ficha de dominó de la fila se interrumpe la secuencia de caída, eliminar uno de los factores evitaría el accidente y el daño resultante, siendo la ficha cuya retirada era esencial la número 3. Para llegar a esta conclusión estudió miles de informes de accidentes, pero que contenían solo la versión de los supervisores, que generalmente culpaban a los trabajadores sin ejecutar una detallada investigación de las causas radicales. En su descargo, Heinrich instaba a los empleadores a ser muy estrictos en el control de los riesgos para reducir la siniestralidad. Así considerara que la seguridad empezaba con “herramientas seguras, máquinas seguras, procesos seguros y un medio ambiente seguro” y considerara que el control de los actos inseguros era responsabilidad de la empresa porque “dichos actos ocurren en el marco del trabajo que la dirección crea y dirige”.
La teoría de los Human Factors considera que el “error humano” es la causa visible pero que esta causa visible se debe a tres grupos de causas subyacentes:
- Sobrecarga
Se puede descomponer en la natural capacidad del trabajador, entrenamiento y estado mental o concentración, e incidencia de fatiga estrés y condición física respecto a la carga laboral asignada. Este balance está también condicionado por Factores Ambientales (ruido, temperatura, iluminación, fuente de distracciones, etc.), Factores Internos (problemas personales, stress emocional, preocupaciones, etc.) y Factores de Situación (novedad de la actividad, instrucciones poco o nada claras, nivel de riesgo)
- Respuestas inapropiadas e incompatibilidades
Ignorancia de posibles peligros, incumplimiento de procedimientos de seguridad establecidos, bloqueo o anulación de sistema de protección, incompatibilidad ergonómica con el aparato o estación de trabajo (tamaño, fuerza requerida, altura, etc.
- Actividades inapropiadas
Realización de tareas sin la formación requerida, o valoración errónea del grado de riesgo, síndrome de Superman (It won’t happen to me!!).
En esta teoría el elemento colectivo ya forma parte de la causalidad de la siniestralidad, que sigue el principio de la multicausalidad.
Una tercera teoría (que no es la última) considera el accidente como un fenómeno social. Y para explicarlo, vamos a acudir a un queso emmental, envidia para muchas ratas y ratones.
Figura 1
Figura 2A
Figura 2B
Esta teoría que intenta explicar la causalidad de los accidentes está también en la base de los análisis de riesgos (risk analysis) y la gestión del riesgo (risk management). Como podemos ver (en la Figura 1) podemos distinguir dos grandes tipología de fallos: los fallos latentes y los fallos activos. Dentro de los fallos latentes tenemos las decisiones erróneas de los directivos, las deficiencias de comunicación o interpretación por parte de mandos intermedios y gestores y la propia psicología o condicionamiento previo de cada trabajador. Estos fallos están agazapados, durmientes, durante semanas, meses e incluso años hasta que su no corrección conduce o contribuye al accidente.
Dentro de los fallos activos tenemos los comportamientos inseguros del trabajador y el uso inadecuado o el abandono de los elementos de protección propios o la modificación o anulación de las protecciones de las máquinas con las que trabaja, y son los visibles, aquellos ligados directamente al accidente. Todos estos fallos se representan como agujeros en las diferentes láminas de queso. Estos agujeros son cambiantes tanto en tamaño como en posición pero pueden momentáneamente alinearse permitiendo una trayectoria de oportunidad al accidente.
Finalmente, solo citar el modelo Functional Resonance Accident Model (FRAM) de Hollnagel, 2004, un modelo de mayor complejidad que los explicados en esta entrada y que se puede considerar el primer intento de modelizar los accidentes bajo unas coordenadas tridimensionales, lejos de los modelos lineales o secuenciales citados. En este FRAM se reconocen diferentes factores o fuerzas (seres humanos, tecnologías, condiciones latentes, barreras) que no combinan de forma simple.
De todo ello se desprende una evolución desde el punto de vista individual (trabajador) al punto de vista colectivo, social (la organización). Desde la “mala suerte” o el “destino” (qué desatino) a los fallos de organización, formación o interacción hombre-máquina o tecnología. Finalmente, se ha pasado de los iniciales modelos lineales, que sugerían que un factor llevaba a otro y este a otro hasta culminar en un accidente, a modelos complejos no lineales que hipotetizan la actuación concurrente de múltiples factores, que por su influencia combinada, llevan al accidente.
Conclusión
Los accidentes son fenómenos causados por errores cometidos por muchas personas, pero los daños a la salud que provocan suelen concentrarse en una o muy pocas personas. Dicho de otro modo, en nuestro ámbito los accidentes acostumbran a ser de carácter individual pero tienen una raíz claramente colectiva. Por lo tanto, es toda la organización la que debe implicarse en su gestión y en la reducción de su incidencia y en la mitigación de sus efectos ya que el riesgo “0”, obvio es decirlo, no existe.
P.D.: Recupera ahora el papel y mira las tres causas que marcaste al principio del artículo. ¿Sigues pensando que son las mismas? ¿Has cambiado algo (o mucho) tu perspectiva? En ambos casos recordemos que somos individuos y que debemos empujar a nuestra organización a gestionar el tema de forma colectiva.
- Documento de interés: «Reviewing Heinrich.Dislodging Two Myths From the Practice of Safety».By Fred A. Manuele
