Comentarios virus-lentos (24): Norovirus y Andorra; nada a declarar?
Las dos últimas semanas han asomado en los titulares todo un conjunto de noticias sobre el brote de norovirus en agua embotellada en Catalunya. Pasado el tumulto y el griterío inicial, un pequeño resumen con algunas conclusiones.
La primera, seamos cuidadosos cuando nos expresamos y más aún en la prensa escrita. Es evidente que si se detecta una contaminación por norovirus al final habrá indefectiblemente contaminación fecal humana; (sobre todo si hablamos de los genogrupos I y II; hay genotipos de norovirus que afectan a la especie bovina, otros que se han aislado en cerdos y también en ratones; hay hasta 5 genogrupos con multitud de genotipos de norovirus) algunos medios mostraban su sorpresa. ¿Cómo nos pensamos que se transmiten los virus de transmisión fecal-oral? Porque de alguna manera material fecal llega al suministro de agua o, manos no del todo limpias entran en contacto con alimentos, alimentos que después se consumen frescos o escasamente cocinados. Y no estamos hablando solamente de norovirus; también rotavirus y astrovirus son agentes causales de gastroenteritis; los virus de la hepatitis A y E causan hepatitis; el virus de la polio, afortunadamente casi erradicado, también sigue esta vía de transmisión…También debe evitarse asemejar o hacer equivalencias entre la detección molecular de genomas con los virus o partículas infecciosas. Como estamos midiendo cosas diferentes los resultados que obtendremos serán diferentes. La precisión es importante y es que la Reacción en Cadena de la Polimerasa, PCR, lo que hace es copias de la molécula (del segmento del genoma) que estamos intentando encontrar. Pero para que el genoma sea infectivo necesita (en muchas ocasiones) que este genoma esté revestido por una cápside, un abrigo de proteína que es el que contiene las señales que permitirán la entrada del virus a la célula huésped. Esta es la razón por la que estas técnicas nos permiten inicialmente hablar de copias pero no de viriones infecciosos; la correlación no es correcta, no es equivalente.
Que se contamine un acuífero es una noticia bastante mala porque cuando un virus entra en un acuífero puede persistir por largo tiempo. ¿Por qué? Los acuíferos, las aguas subterráneas, son habitualmente consideradas microbiológicamente “seguras” porque hay una barrera, que es el propio terreno, el suelo, que evita que lleguen virus y bacterias desde su superficie, donde se encuentran las deposiciones/excreciones (si hablamos de virus de transmisión fecal-oral, evidentemente). Esta barrera, sin embargo, se transforma en un escudo si el patógeno, aprovechando grietas, o sencillamente viajando lenta y constantemente hacia abajo, pasivamente con el agua que se filtra tierra dentro, llega al acuífero donde se encontrará un ambiente con poca actividad microbiana (por tanto, baja competencia o enemigos escasos) y una serie de factores (temperaturas relativamente bajas y constantes, ausencia de radiación ultravioleta) que contribuyen a una alta persistencia, del orden de semanas, meses o años. Es largo de explicar (y tampoco el objeto de esta entrada) pero este viaje hacia el acuífero del virus y/o la bacteria estará afectado por factores tan variables como la tipología del suelo (arenoso, arcilloso, mezclas, roca), el nivel de saturación del agua, el pH, la conductividad del agua que percola y la presencia y cantidad de materia orgánica soluble…como mínimo.
Y es que los norovirus, muy pequeños, también son bastante resistentes a la inactivación forzada, la que es ejecutada por mano de los seres humanos; son perfectamente capaces de resistir pH ácidos o básicos (alrededor de pH 2 y pH 12, respectivamente por 30 minutos a 37ºC) y necesitan un buen chorro de lejía (del orden de 300 ppm o más en función de la presencia de material orgánica) mientras que para “matar” bacterias fecales habituales puede bastar una dosis de 70 ppm. Esto es lo que explica su implicación en brotes de gastroenteritis en establecimientos colectivos como restaurantes, comedores de escuelas o institutos, cruceros, hospitales, etc.
Los datos de contaminación que se han dado públicamente, dan valores variables, concentraciones de norovirus bastante diferentes. Así, el gobierno andorrano ha establecido unos niveles de entre 20 y 130 partículas de contaminación por cada cinco litros de agua, muy por debajo de lo que había comunicado la Generalitat, unos miles de copias por litro de norovirus de genogrupo I y genogrupo II, en la conferencia de prensa del pasado lunes 25 de abril. Lo que sucede es que, entre dos muestras ensayadas por técnicas de amplificación de ácidos nucleicos, una con más virus (5.000 copias por litro de norovirus genogrupo I y unas 10.000 copias de genogrupo II) que la otra, yo acostumbro a creerme la primera (la que tiene más carga), siempre que los controles en ambos casos hayan salido correctos. Y es que un falso negativo, o una menor intensidad en la señal es siempre muuuucho más probable cuando se ejecutan técnicas de amplificación de ácidos nucleicos que una señal artificialmente aumentada. Falta de capacidad en la concentración de la muestra, en la “preparación” de la misma, en la eliminación/separación de agentes inhibidores de la técnica dan como resultado señales bajas que se traducen en un bajo número de copias…exactamente los resultados mostrados por el gobierno andorrano. Si exceptuamos un error tipo “en factores de conversión” (recordamos el caso de las millas por kilómetros de la sonda Mars Climate de la NASA, el 1999, no?), los datos aportados en la conferencia de prensa del lunes 25 me merecen más credibilidad.
… la ausencia de bacterias no implica ausencia paralela de virus.
Aja, dicen algunos, si han podido detectar norovirus es porque tenemos técnicas eficaces para hacerlo! Pero siempre lo hacen todo demasiado tarde, a “toro pasado”. ¿Falta de dinero? ¿Carencias de planificación? ¿Por qué utilizamos “aún” estándares bacterianos?, claman algunos… El fondo del comentario es certero e irrefutable pero se estrella con la factibilidad o la relación coste-beneficio de los mismos. Los indicadores de la calidad microbiológica del agua son, según la normativa europea, bacteriológicos. La detección de según qué bacterias fecales puede implicar la posibilidad, pero no la certeza, de presencia de virus, también de transmisión fecal-oral. Un agua que de “positivo” a estas bacterias fecales en una muestra de un volumen concreto, por ejemplo 100 ml, debe ser retirada del consumo. Pero, desgraciadamente, se sabe “de largo” que los virus pueden estar presentes en aguas que ya no contengan estas bacterias fecales viables, es decir, la presencia de bacterias anuncia posible presencia de virus de transmisión fecal-oral (norovirus; astrovirus; virus de la hepatitis A; en tiempos pasados, poliovirus) pero la ausencia de bacterias no implica ausencia paralela de virus. Los virus pueden ser muy persistentes y mantenerse infecciosos por semanas o meses en el agua una vez la alcanzan. ¿Por qué no se hacen pruebas de detección de virus? Por su coste, porque las técnicas moleculares nos da aviso de la presencia del genoma del virus pero no de que este virus sea aún infeccioso, porque si queremos encontrar virus viables debemos esperar días, incluso semanas de cultivo en líneas celulares (eso los que son susceptibles de propagarse, que no lo son todos; que yo recuerde, y si no ha cambiado mucho la película, los norovirus no son cultivables), etc. Por tanto, desde este punto de vista debemos asumir que aquí tenemos un agujero por el que ocasionalmente se nos puede colar un brote.
Una investigación epidemiológica es como la investigación de un asesinato, en el que se van recogiendo indicios o pruebas, muchas veces circunstanciales y en la que, ocasionalmente, se encuentra uno con pruebas concluyentes que sí permiten señalar “el” culpable; otras veces, sin embargo, como la vida real, tampoco se encuentra la pistola humeante. En este caso se comenzó detectando el virus en el agua de las garrafas pero después la investigación se amplió (se culpabilizó a la línea de embotellado, a la desinfección o higienización incorrecta de las garrafas, que son reutilizadas) y finalmente se ha detectado el virus en el mismo acuífero; por tanto la fuente original (Font d’Arinsal) es “culpable”, pero esta fuente fue contaminada involuntariamente, o no, por alguien. Y aquí tendremos problemas porque en una contaminación de acuífero la contaminación puede estar a centenares de metros, a kilómetros incluso, del punto de captación de la planta embotelladora. Y sí, haremos bien en no poner fecha para la conclusión porque tomar muestras representativas de todos los elementos afectados, y analizarlas, llevará semanas y no está escrito que obtengamos un relato o resultado coherente de toda la trama.
Esperemos, continuando con la comparación, que se esmeren y dediquen fuerzas comandadas por todo un Sherlock Holmes y no por un inspector Clouseau.
Pero esta, esta es otra historia.
